Informe desde Paraguay, Jorge Zárate

Las pocas estadísticas en Paraguay presentan el fenómeno como creciente y peligroso. La necesidad de detectar a tiempo los cuadros depresivos tiene una urgencia que los sistemas de salud y educación intentan abordar con carencias presupuestarias y de profesionales. Perder el miedo al psicólogo, al especialista en salud mental, es un trabajo a encarar con las familias y la sociedad en general. El riesgo de confiar el tratamiento sólo a los medicamentos psicotrópicos aparece en escena. Aquí un panorama.

La pandemia del Coronavirus dejó algunos problemas sociales al descubierto y uno de los principales fue el de salud mental de la población.
Así, el fenómeno de la depresión en los adolescentes aparece contundente en los registros médicos. “La depresión representa aproximadamente el 15% de los diagnósticos en población infanto-juvenil”, señala Julio Torales, Jefe del Departamento de Salud Mental del Hospital de Clínicas
Lo hace recordando que “aún hoy el estigma asociado a la enfermedad mental hace que los padres y las madres sean reticentes de llevar a su hijos e hijas a consulta, por lo que el número podría estar subestimado. La enfermedad mental existe y afecta a todos los grupos poblacionales: adultos mayores, adultos jóvenes, adolescentes y niños/as”.

A su turno, Nélida Minck de la dirección de Salud Mental del Ministerio de Salud (MSP) apunta coincidentemente que “los trastornos de ansiedad y del ánimo son los diagnósticos más prevalentes en nuestro medio. Por ejemplo, la depresión se duplicó del 2016 al 2019 y la tendencia se mantiene actualmente”, cuenta

A nivel mundial, y esto se replica en el país, al menos el 20% de los niños y las niñas tienen problemas significativos de salud mental. Torales cuenta que un 75% de estos/as niños/as no recibe diagnóstico o tratamiento adecuado. “De ahí la necesidad de aumentar el número de médicos psiquiatras infantiles y de dotar de infraestructura a los servicios de pediatría para que puedan tener áreas específicas de atención y hospitalización de niños y niñas con algún trastorno mental que lo requiera”, reclama.
De acuerdo con la “Clasificación internacional de Enfermedades CIE-10” en el episodio depresivo típico, tanto leve, moderado o grave, los pacientes presentan decaimiento del ánimo, reducción de su energía y disminución de su actividad. Se deteriora la capacidad de disfrutar, el interés y la concentración y es frecuente un cansancio importante, incluso después de realizar un esfuerzo mínimo. Habitualmente el sueño se perturba y disminuye el apetito. Decae la autoestima y confianza en sí mismo y a menudo se presentan ideas de culpa y de inutilidad. Puede acompañarse de síntomas somáticos y puede ser leve, moderado o grave

Minck explicó que en el contexto reciente de la pandemia los adultos pudieron visibilizar en mayor medida que los niños y adolescentes experimentan dificultades en torno a su salud mental, y que requieren asistencia profesional. “Es así que la detección de los síntomas de la depresión y otras situaciones de salud mental se ha extendido a otros entornos que involucran ésta población como lo son las escuelas/colegios. Los docentes que están en contacto día a día con los niños y adolescentes reconocen y dan aviso a las familias para que éstas puedan buscar asistencia”, expuso.

Para Aldo Mujica y Alejandra Rodríguez, de la Ong. Enfoque Niñez “se observa con frecuencia que en el imaginario social existe una idea del adolescente como alguien problemático, por sus cambios de humor, su rebeldía. Pero en realidad está en un proceso de indagar qué hay más allá de los límites, está en la construcción de su propia individualidad, formando los vínculos externos a su grupo familiar, etc. y muchas veces el entorno no acompaña, por desconocimiento de que esas conductas, desafiantes para el mundo adulto, son saludables y comunes en la adolescencia”, indican.

“Se pone en cuestión lo que hace o deja de hacer, sin buscar su opinión y sin analizar o reflexionar la respuesta y el rol de las personas adultas de su entorno, que a veces contienen pero también pueden violentar”, agregan.
Gloria Samudio, especialista pediatra del Hospital Nacional de Itauguá (HNI) apunta que “los padres y adultos en general, no comprenden que los niños también pueden padecer este trastorno. Por otro lado, en los adolescentes, pueden confundirse los síntomas y signos de esta afección, con conductas “típicas” de la adolescencia. Los padres tienden a ignorar los síntomas y a minimizarlos, pensando que son parte evolutiva del desarrollo y que desaparecerán pronto”.

Reflexiona también sobre las carencias afectivas: “La depresión en niños y adolescentes es una patología que pasa desapercibida por la poca comunicación que existe dentro de la familia. La desestructuración de la familia tiene como consecuencia la falta de redes de contención de los niños y adolescentes, que precisan una llena de cariño, comprensión y también de límites para sentirse valorados, validados y queridos. El apoyo familiar es fundamental para formar una infancia emocionalmente estable. Cuando falta esta contención, y están expuestos a situaciones límite (como violencia intrafamiliar, exposición a abusos de distintos tipos, a vicios dentro del ámbito familiar) los niños buscan escapes como adicciones o buscar la autoeliminación”.

Prevenciones y alertas

El problema principal es la amenaza del suicidio, por ello, para Julio Taboada de la dirección de Salud Mental, “la acción principal en la prevención es el componente psicoeducativo en la población general, esto se consigue facilitando que la información llegue a todos los ámbitos, que hablar del suicidio deje de ser un tema “que no se aborda” que la creencia errónea de que hablar del suicidio “colabora” con que las personas piensen en eso… Tenemos evidencia suficiente para decir que hablar del suicidio salva vidas”, expuso.

Para Gloria Samudio del HNI este punto es esencial: “Como yo lo veo, los suicidios son solo la punta del iceberg. Hay numerosos intentos de suicidio de los cuales la gente no se percata. Cuando hay intentos suicidas, si no se trabaja el problema de base, los mismos seguirán causando daño emocional incrementado (si no son exitosos), o en el peor de los casos, tendrán éxito”, apuntó.

Lo hizo señalando que hace falta una base de datos unificada para dar dimensión al fenómeno.
Aldo Mujica y Alejandra Rodríguez, de la Ong. Enfoque Niñez con datos del Ministerio de Salud, recordaron que en el año 2021 se registraron 99 casos de suicidio, en niñas, niños y adolescentes de entre 9 y 19 años. “No se conocen cruces entre datos de salud pública y del Ministerio Público por lo que no sabemos cuánto se indagan las causas de esas pérdidas humanas. En primer lugar, si efectivamente fueron suicidios y en segundo, suponiendo que se confirme que si, qué es lo que provocó el dolor que les llevó a semejante determinación (algún cuadro clínico de depresión provocado por circunstancias evitables como violencia, abuso, discriminación, etc.)”

Torales recuerda datos crudos: Entre 2004 y 2022, 940 niños y adolescentes murieron por suicidio en Paraguay. Los adultos que lo cometieron en el mismo período fueron 5527. “Si no hacemos algo pronto, en los próximos años llegaremos a más. El suicidio se puede prevenir: el 90% de las personas que murieron tenían al momento de la muerte un trastorno mental no diagnosticado o no tratado, por lo que los esfuerzos deben ir dirigidos a prevenir, detectar y tratar los casos rápidamente”, apunta.

Coinciden Minck y Taboada del equipo del MSP: “La capacitación en Salud Mental de otros profesionales es fundamental ya que a nivel mundial la cantidad de profesionales no da abasto, y nuestro país no es la excepción a esto, de esta manera la intervención profesional de calidad y oportuna se verá asegurada. Todo lo mencionado es acorde a la Ley N 7018/2022 de Salud Mental que fue promulgada en noviembre 2022”.

Torales, del Hospital de Clínicas coincide en la necesidad de “implementar efectivamente la Ley con lo que se lograría aumentar la cantidad camas en hospitales generales para personas con trastornos mentales, así como dispositivos de atención comunitaria. A su vez, se debe asegurar que lo mismo se aplique para población infantil”.
Agrega además que a largo plazo lo fundamental sería “aumentar las partidas presupuestarias para asegurar que un mayor número de médicos pueda hacer la especialidad en psiquiatría de adultos y en psiquiatría de la infancia en Paraguay, puesto que actualmente la oferta formativa es limitada”.

Para Mujica y Rodríguez “las políticas públicas deben garantizar el acceso a condiciones de vida dignas, integrando las políticas de salud mental con otras que contemplen la integralidad de la vida, con cobertura universal para la promoción de la salud mental. Asimismo, que tengan suficiente capacidad de respuesta tanto en la prevención como en la atención que requieren las personas, al tiempo que sean de calidad, de alcance suficiente y oportuno”, consideraron.

Drogas, alcohol y embarazos

Un paso adelante fue la puesta en marcha de la Dirección de Salud Integral de la Niñez y la Adolescencia, cuyas principales líneas de trabajo apuntan al consumo de drogas, el embarazo adolescente y la atención temprana (detección de trastornos del desarrollo).

“Las sustancias tanto lícitas como ilícitas están fácilmente vinculadas a problemas en el ámbito de la salud mental. El abuso de sustancias puede verse frecuentemente de manera comórbida con trastornos mentales como la depresión y los trastornos de ansiedad”, recuerdan Minck y Taboada.

Samudio, señaló a su turno que “en un trabajo realizado en población adolescente, ellos identificaron estos factores como parte del problema, pero creo que debe estudiarse a profundidad. ¿Cual es la razón por la que los niños están expuestos a esos factores de riesgo? ¿Como podría hacerse para detectar dentro de la familia los problemas, como permitir que los infantes afronten los problemas diarios acompañados de la guía de adultos responsables? Son facetas que se debe abordar, ya que si se piensa que este problema debe ser abordado desde una mirada puramente de las soluciones que puede dar el estado creo que equivocamos el camino para hallar la solución”, consideró.

Dónde consultar: La dirección de Salud Mental reportó que cada vez más gente acude a los servicios especializados de las distintas regiones sanitarias del país para lo que invita a visitar el siguiente link

“Hay poca tolerancia a las frustraciones”

Según las denuncias realizadas en el ministerio de Educación (MEC) de enero a julio 2023 hubieron 5 casos de suicidio y 18 de “cutting” (autolesiones, cortarse la piel, por ejemplo). A pesar de ello, todavía no hay un registro para los alumnos que tengan un diagnóstico de depresión, admite Digna Gauto, directora de Protección y Promoción de los Derechos de la Niñez y la Adolescencia. “Es un problema que debe ser tomado muy en serio porque necesita tanto del apoyo de los padres como la ayuda profesional para superarlo”, dice.

A la hora de evaluar el cuadro en el alumnado expone: “Puedo comentarte que cada vez tenemos más estudiantes que tienen poca tolerancia a la frustración y tiene que ver un poco con el estilo de crianza, padres y madres que desde pequeños le dan absolutamente todo y cada vez más los hijos se vuelven exigentes y no toleran un no como Respuesta o ni siquiera «ahora no puedo comprarte». Y lo contrario a esto, la otra cara de la moneda que es la ausencia total de padres y madres responsables y presentes en la vida de los hijos. Por lo tanto, no le interesan ni las necesidades físicas ni psicológicas de sus hijos”, dice.

– ¿Existe la comprensión de la necesidad de servicios de salud mental?

– Creo que la pandemia nos dejó esta enseñanza y así como evidenció la falta de profesionales en el país, también se vio la urgencia de asistir a un profesional.
Antes no se quería consultar con los psicólogos, se tenia la idea que solo los «locos» debían de ir, era visto como algo negativo. Sin embargo, el cuidado de la salud mental es lo importante, que debe tener en cuenta una persona, porque no es fácil ni corto el tiempo para restablecer la salud mental y afecta enormemente todas las dimensiones posibles de la persona.

-¿Qué me puede comentar de su experiencia, su conocimiento, su práctica?

-Frente a la posibilidad del cuidado de la salud mental, el entorno que nos rodea, es fundamental para compensarla o en efecto también para debilitarla. Es por eso, que no en vano se dice que el entorno donde interactuamos debe ser saludable y seguro eso implica: como me siento en ese lugar, donde estoy todos los días o 4, 6, 8, 12 o 24hs.

Y contestarnos esta pregunta: me siento feliz y seguro en este lugar?, me siento animado cuando interactúo con mi grupo de amigos o grupo familiar, me gusta el ambiente, me agreden, me maltratan, me acompañan, les interesa mi estado de ánimo, se burlan de mi, me escuchan, me tienen en cuenta. Son preguntas que debo ir haciéndome para saber si el ambiente es un elemento que está influyendo negativamente en mi estado de ánimo.

– El número de suicidios preocupa, ¿hay acciones interdisciplinarias para prevenirlo? ¿En qué consisten?

– Desde el MEC tenemos materiales que sirven para entrenar al docente a desarrollar las habilidades para brindar el apoyo psicosocial que necesita los estudiantes. Solo que las intervenciones del docente es a nivel grupal ya que no puede hacerlo a nivel individual como lo haría un psicólogo en un consultorio.
También desde el área educativa que se denomina Desarrollo Personal y Social, hay contenidos que ayudan a desarrollar habilidades de afrontamiento, de resistencia e incluso de desarrollar el autoestima, el autoconocimiento.

-¿Cuáles serían las políticas públicas de corto, mediano y largo alcance que estimaría necesarias para estar mejor preparados en la atención de los casos?

El MSP debe consolidar más las políticas de Salud Mental y necesitamos fomentar más el deporte y el arte no sólo en las escuelas sino en las propias comunidades, esto ayuda a canalizar y a expresar esos sentimientos negativos que muchas veces los mantenemos ocultos para no demostrar debilidad. Los jóvenes deben mantener su tiempo en cosas positivas para ellos y vivir y desarrollarse en lugares seguros, sin violencia.

– ¿Las drogas, las pastillas, el alcohol, aparecen vinculados al problema?

Totalmente, atendiendo la facilidad de encontrarlos. Y los adolescentes creen que es la puerta de escape a sus problemas y es todo lo contrario, es la pérdida total de la posibilidad de superar y encontrar una solución a sus problemas.

– ¿Qué problema señalaría con particularidad como para ir buscando soluciones prácticas?

-Estamos viviendo una situación actualmente en el país, en donde estamos teniendo padres y madres muy jóvenes, que no asumen el rol de padres y madres, por el contrario asumen el rol de amigos de sus hijos. Padres y madres que se visten igual que sus hijos adolescentes, que salen a «farrear» con los amigos de sus hijos. Un padre no puede ser amigo de su hijo, un padre debe poner disciplina, debe poner reglas, y entre amigos no se da eso.
Estamos perdiendo en norte de la crianza positiva, el NNA necesito de un adulto referente para vivir en armonía, sin violencia, con disciplina pero con amor, para ir forjando su carácter y mostrándoles el camino correcto a seguir.
Mientras no se asuma esa responsabilidad y entender que todo lo malo o bueno que vivencie mi hijo/a tiene exactamente repercusión en su vida actual y futura positiva o negativamente, estaremos todavía en condiciones poco afortunadas de dar respuesta correctas y oportunas a los NNA.

El peligro de la medicalización infantil

Un elemento de estricta actualidad es la peligrosidad en la prescripción de medicamentos psiquiátricos a pacientes infantiles. Aldo Mujica y Alejandra Rodríguez de la Ong Enfoque Niñez señalaron que “ante problemas de salud mental la respuesta con frecuencia utilizada es la medicalización, entendida como el control de la conducta a través de psicofármacos. La medicación psiquiátrica en sí misma no es un problema, porque en ocasiones es necesaria en el abordaje terapéutico de la salud mental, pero sí que sea la primera o única respuesta ante conductas que si son observadas en el contexto socioafectivo en el que emergen son esperables y deben ser acompañadas de manera interdisciplinaria”.

Rodríguez colaboró en el capítulo Paraguay del informe regional “Medicalización, salud mental e infancias” en el que se consigna que en el país hay “incipientes procesos de sobrediagnósticos en el campo de la salud mental, particularmente relacionados con el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH)”
Allí se recuerda que en el país la única ley que regula el uso de psicofármacos (medicamentos controlados) es la misma que rige las drogas ilegales, la 1.340, de 1988 modificada en el 2002.

También que médicos (cualquier disciplina), veterinarios y odontólogos son los autorizados a recetarlos y que “el sistema de control es frágil ya que, si bien hay un recetario numerado del Ministerio para las recetas cuadruplicadas, no descartan la existencia de falsificaciones de firmas y recetarios, así como de fallas en el control de los sellos”.

Otro dato importante es que “los tres diagnósticos más comunes señalados por los y las profesionales que trabajan en el ámbito del consultorio privado son: TDAH, trastornos del espectro autista y trastornos conductuales. Por su parte, los cuestionarios referidos el ámbito educativo refieren como diagnósticos más comunes los trastornos conductuales y los trastornos del espectro autista, y posicionan al TDAH en segundo lugar”.

El informe reporta también que respecto a la utilización de psicofármacos, “los y las profesionales del ámbito del consultorio privado refirieron que los más utilizados se relacionan con estabilizadores del ánimo/anticonvulsivos, antidepresivos y neurolépticos. Los cuestionarios respondidos por las instituciones educativas refieren que las niñas y los niños que están medicados reciben, en primer lugar, estabilizadores del ánimo, anticonvulsivos y estimulantes, y en segundo lugar, antidepresivos”.

Siguiendo con el estudio es importante ver que “con relación al porcentaje de niños que reciben medicación a partir de sus diagnósticos, en el ámbito del consultorio privado el 83% de los profesionales médicos evalúa la utilización de medicación psicofarmacológica en el tratamiento de niños y niñas como “importante pero no indispensable”. En el ámbito educativo el 40% respondió que esta es “indispensable”.

De hecho, una profesional del Ministerio de Educación (MEC) les contó “desde su experiencia como técnica pedagógica referente en el área de inclusión educativa, acompaña algunos casos de niños y niñas con dificultades de aprendizaje, y de ellos el 20% recibe medicación psicotrópica y en su mayoría presenta diagnósticos de TDAH y autismo. Asimismo, comenta que las drogas utilizadas son en su mayoría normalizadores de conducta y ansiolíticos”.

Otro elemento digno de citar y analizar es el señalamiento que la profesional realizó a lo largo de la entrevista cuando expresó haber observado una tendencia hacia una lectura más “biomédica” de las dificultades de aprendizaje: “es como una solución para los colegios y los padres, parecería que los padres sienten que hacen mejor su función de padres si medican al niño, que cumplen mejor su rol”.

Como dato de contexto el informe apunta finalmente que “los aportes de Conrad y Bergey (2014) a la investigación sobre el paradigma de la medicalización subrayan que las estrategias de marketing de la industria farmacéutica se han ido orientando no tanto al médico sino con mayor énfasis al consumidor, incluyendo en él a la familia y a la escuela. Con particularidades, una dinámica afín ha sido constatada en investigaciones realizadas en Argentina y Brasil (Bianchi et al., 2016), y en función de lo aquí documentado, se puede asumir que en Paraguay se encuentra en curso una modalidad equivalente de penetración de los procesos globalizados de medicalización”.

Jorge Zárate

Artículo publicado en La Nación, de Paraguay, y en La Página de Aguará